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SUMARIO OCTUBRE 2003

DOCTRINA
Medicina legal, ética clínica y gestión sanitaria: la confidencialidad como nexo
RAFAEL PACHECO, Médico internista, profesor de la Cátedra de Medicina Legal de la Universidad de Murcia.

El conflicto asistencial desde la perspectiva del paciente
JOSEP CORBELLA DUCH, abogado especializado en Derecho Sanitario.

SENTENCIAS
CIVIL:
La información de riesgos previa al consentimiento es un requisito obligatorio
Condena a la aseguradora del Insalud por infección nosocomial en la UCI
Nueva condena por omitir el consentimiento aunque la técnica quirúrgica fue correcta
Un geriátrico deberá indemnizar por falta de vigilancia y seguridad de sus instalaciones
Los protocolos de urgencias sirven al juez para culpar a médico de guardia y clínica

CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
UE / La SS paga los gastos del extranjero residente en España que se opera en su país
El alta hospitalaria no puede impugnarse en la jurisdicción contenciosa
El perjuicio moral por daños sanitarios se presume cierto y no está sujeto a baremos

SOCIAL
El TJCE renueva su doctrina al declarar que el descanso durante la guardia es trabajo
El APD que se integra en primaria no tiene derecho al complemento transitorio

NORMATIVA
Norma básica de autorización de centros y servicios sanitarios
La Directiva 2003/98 establece nuevas exigencias de calidad para los medicamentos de uso humano

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DOCTRINA

Medicina legal, ética clínica y gestión sanitaria: la confidencialidad como nexo
RAFAEL PACHECO, Médico internista, profesor de la Cátedra de Medicina Legal de la Universidad de Murcia.
El autor, especialista en Medicina Interna -miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Murcia- con acreditada experiencia en Derecho Sanitario, ha publicado numerosos trabajos y participado en congresos y cursos sobre aspectos éticos y jurídicos de la Medicina. Sus principales líneas de trabajo e investigación son la responsabilidad profesional, ética y gestión sanitaria, eutanasia, sida, Medicina Legal hospitalaria, “infoética” y confidencialidad. En su artículo destaca que la confidencialidad y la intimidad tienen un papel primordial actual y de futuro por la influencia de la investigación genética, la biotecnología, y la aplicación de las tecnologías de la información en el mundo sanitario. La protección de la información sensible es pieza clave de la asistencia, la investigación, la contratación laboral y el aseguramiento.
Su garantía en los hospitales es un signo de calidad que obliga a los gerentes y a todos los profesionales de la salud, e inspira confianza en el paciente, dice Rafael Pacheco. También señala que los servicios de salud deben dirigirse hacia el enfermo vigilando el secreto compartido de todos los profesionales, respetando las costumbres y las creencias del paciente con un sentido humanista de la Medicina. Su formación en gestión sanitaria (Escuela de Alta Dirección y Administración), biotecnología (Universidad de Deusto), Ética y Gestión (Escuela Andaluza de Salud Pública), su ejercicio profesional en puestos de dirección hospitalaria, y sus cargos de Secretario de la Comisión de Deontología del Colegio de Médicos
de Murcia, son otros rasgos del autor que avalan su trayectoria en el campo del Derecho Sanitario.
REF. 124/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

El conflicto asistencial desde la perspectiva del paciente
J. Corbella Duch. Doctor en Derecho.
Abogado. El análisis de las causas posibles de los conflictos asistenciales, quejas y reclamaciones puede ayudar a definir los parámetros de la prevención de riesgos para la mejora de la asistencia al paciente, según explica José Corbella Duch en la ponencia presentada en el III Congreso Latinoamericano de Derecho Médico (*), celebrado en Murcia del 17 al 19 de septiembre. Para el autor, la perspectiva del paciente es esencial para conocer realmente cuáles son las causas de la insatisfacción asistencial. Pone como ejemplo, el estudio de las reclamaciones en el hospital donde trabaja, Santa Creu y Sant Pau de Barcelona, en el que existe un bajo índice de reclamaciones. En este centro sanitario, las hospitalizaciones y la asistencia ambulatoria tienen un 0,29 % y un 0,25% de incidencia, respectivamente, mientras que en la asistencia especializada se sitúa en un 0,24%, y en las urgencias en un 0,10 %. Las estancias en el hospital de día apenas presentan incidencias (0.002 %). Al margen de este estudio, y teniendo en cuenta su amplio conocimiento sobre la etiología de la responsabilidad sanitaria (es ponente habitual y congresista de los foros nacionales e internacionales sobre Derecho Sanitario), el jurista deduce que la mayoría de las quejas surgen por la información inexistente, insuficiente, errónea (a veces deliberadamente), incomprensible, y/o incomprendida. Finalmente, realiza una serie de recomendaciones para evitar los conflictos asistenciales y mejorar la calidad de los servicios.
REF. 125/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

SENTENCIAS

La información de riesgos previa al consentimiento es un requisito obligatorio
La información previa sobre los riesgos de la
intervención es requisito obligado para la validez del documento de consentimiento informado, afirma la Audiencia de Navarra. Condena de
forma solidaria al cirujano y a la aseguradora de asistencia sanitaria privada, por omisión de la
información previa al consentimiento del riesgo previsible y real de parálisis del nervio ciático poplíteo externo. Las secuelas son una
minusvalía del 69 por ciento en el pie izquierdo, que obligan a la paciente a ayudarse de un
bastón para deambular. La intervención
quirúrgica fue conforme a la lex artis, pero la condena responde a que el consentimiento fue nulo: “En modo alguno puede considerarse
válido el documento de consentimiento informado (...), pues su laconismo impide acreditar que se informase a la paciente de la posibilidad de la
secuela”. La responsabilidad de la aseguradora es directa y solidaria por hecho ajeno, al estar obligada a hacer cumplir escrupulosamente el deber de informar previamente al asegurado de los actos a los que va a ser sometido.
REF. 126/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

Condena a la aseguradora del Insalud por infección nosocomial en la UCI
La Audiencia Provincial de Badajoz ha condenado a Mapfre Industrial, única parte demandada en la jurisdicción civil por responsabilidad objetiva del Insalud, al no acreditar que se adoptasen las medidas de profilaxis necesarias para evitar un fatal desenlace. La demanda se dirigió contra Mapfre Industrial en su condición de asegurador del Insalud y del personal sanitario en la fecha del suceso.

Un paciente de 63 años, diagnosticado de diverticulitis aguda, falleció por neumonía nosocomial intrahospitalaria adquirida en la unidad de cuidados intensivos. De los hechos expuestos surge la responsabilidad extracontractual del Insalud, y por ende de la demandada, con base en el artículo 1902 del Código Civil “por su actuar negligente (...) al no adoptar las medidas necesarias para evitar la aparición del germen causante de la neumonía hospitalaria (...)”.

Carga de la prueba
Acreditado que el origen de la infección fue en las dependencias del hospital, el Insalud estaba obligado a demostrar qué hecho fortuito o causa de fuerza mayor impedían su responsabilidad, lo que no hizo en ningún momento.

La sentencia aplica también los presupuestos de la responsabilidad de los artículos 25 y 28 de la Ley General para la Defensa de Consumidores y Usuarios, que obligan al prestador de servicios sanitarios a responder cuando fallan los niveles de control, calidad, y seguridad.

Indemnización
La indemnización por daños morales a los dos hijos del fallecido asciende a 90.000 euros (15.000.000 de pesetas), la mitad para cada uno. Las alegaciones del Insalud sobre que el paciente presentaba una patología grave al ingresar en el hospital no han sido tenidas en consideración por el juzgador porque no tienen relación con la causa directa del óbito, es decir, la neumonía nosocomial intrahospitalaria.

La sentencia de primera instancia desestimó la demanda, que se presentó con base en la responsabilidad del asegurador y la falta de consentimiento informado del paciente, aspecto éste que no se ha considerado necesario juzgar una vez demostrada la culpa objetiva por la infección.
REF. 127/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

Nueva condena por omitir el consentimiento aunque la técnica quirúrgica fue correcta
La falta de información de un riesgo típico inherente a la intervención es indemnizable, según una sentencia del Tribunal Supremo que condena a cirujano, clínica y aseguradora a indemnizar con 6500 euros. La resolución recoge la demanda de una paciente sometida a una intervención quirúrgica para erradicar un bocio nodular (cirugía de glándula tiroides) que ocasionó disfonía y debilidad vocal. La actuación técnica del cirujano se ajustó a la lex artis, aunque el hecho de omitir información previa y el consentimiento correspondiente ha sido calificado como un daño antijurídico. El magistrado José Almagro Nosete ha declarado que la información es una obligación ineludible, salvo en los casos de urgencia en que peligre la vida del paciente o que pudieran causar daños graves irreparables. La carga de la prueba incumbe al profesional que practica la intervención y al centro hospitalario, puesto que la falta de acreditación del consentimiento no puede perjudicar al demandante, dice la sentencia en aplicación de doctrina contenida en resoluciones del mismo tribunal y Sala del 2.01.2001 y 28.12.1998. El hecho de que la intervención fuera la única posible no exime de la obligación de informar, “pues se incurriría en la falacia de admitir que las intervenciones con único tratamiento no precisan el consentimiento informado”.
REF. 128/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

Un geriátrico deberá indemnizar por falta
de vigilancia y seguridad de sus instalaciones
La Audiencia Provincial de Cáceres ha desestimado el recurso de apelación de un geriátrico, aumentando la indemnización de 32.000 a 40.000 euros por la muerte de una anciana. La mujer, que padecía Alzheimer, había sido ingresada en el centro porque necesitaba vigilancia constante debido a sus obsesiones y deambulación errática. La residencia estaba informada de su historial
clínico y de las indicaciones del médico para su continuo cuidado, y pese a ello no advirtió a su escaso personal, tan sólo 2 auxiliares al cuidado de 28 ancianos con distintas dolencias. En ese momento, en el que sólo había una auxiliar al cargo de todos, un interno que necesitaba especial atención abrió la puerta, y la anciana aprovechó para arrojarse al vacío desde la terraza. La causa del accidente se debió a la fácil apertura que da acceso a un corredor exterior y a la insuficiente altura de la barandilla quitamiedos.
REF. 129/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

Los protocolos de urgencias sirven al juez para culpar a médico de guardia y clínica
Un protocolo de actuación en urgencias ha servido a la Audiencia de Pontevedra para juzgar la omisión de la diligencia debida de una médico de urgencias y el hospital.

El hecho de que el juzgador haya utilizado un protocolo de actuación en urgencias para orientar el caso ha sido determinante para deducir también la culpa objetiva del hospital por asistencia deficiente del profesional, y por ausencia de ecografista y de analista de guardia. Muchos juristas destacan la dificultad de juzgar actos sanitarios precisamente por el desconocimiento judicial de normas y protocolos médicos.

Pericial contradictoria
En este caso, el informe pericial judicial llevado a cabo, que exculpaba a la médico, entraba en contradicción con los requisitos de actuación profesional recogidos en dos protocolos de urgencias -se aportaron al proceso el Manual de Urgencias Médicas del Hospital General de la Paz, y los Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias del Hospital Reina Sofia de Córdoba-.

Estas normas profesionales recomiendan:

. evitar cualquier analgesia hasta tener un diagnóstico claro para evitar enmascarar la sintomatología real, y
. que un abdomen agudo requiere un diagnóstico precoz y cirugía apropiada.

Los errores profesionales detectados por el juez valiéndose de los protocolos fueron los siguientes:

. administrar Nolotil y Buscapina sin tener un diagnóstico claro, teniendo en cuenta que la analgesia puede enmascarar la sintomatología real.
. que la radiografía realizada no lo fue en supino y decúbito, sino sólo de bipedestación.
. que no realizó una ecografía de abdomen a pesar de tener datos como dolor agudo, epigastrio, vómito, niveles evidenciados en la radiografía, y ligero exceso de leucocitos.
. que solicitó la ecografía para el día siguiente cuando no admitía demora.
. que no realizó un tracto rectal.

La autopsia también ha contribuido a aclarar que el fallecimiento fue debido a un shock séptico por hernia retroperitoneal estrangulada.
REF. 130/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

UE / La SS paga los gastos del extranjero residente en España que se opera en su país
El gasto de una intervención de una ciudadana holandesa residente en España que decide operarse en su país debe costearlo la institución sanitaria española correspondiente, según una sentencia del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas (TJCE) que da respuesta a las alegaciones presentadas por el Gobierno
español. También presentaron alegaciones los Gobiernos neerlandés, alemán, francés y británico, para que el TJCE se pronunciase sobre qué Estado es el que debe autorizar y costear, por tanto, una intervención quirúrgica, si el de la residencia habitual, o el Estado donde se desplaza un ciudadano para obtener la prestación. La sentencia responde, en esencia, a las reclamaciones presentadas por dos ciudadanos holandeses, residentes uno en España y otro en Francia, que
decidieron ir a su país de origen para recibir tratamiento médico. Su conclusión es que tanto Francia como España deben abonar dichas prestaciones, ya que los dos ciudadanos están inscritos en los respectivos sistemas de Seguridad Social como beneficiarios, doctrina que afecta a trabajadores por cuenta ajena o propia, a pensionistas y familiares que estén dados de alta.
REF. 131/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

El alta hospitalaria no puede impugnarse en la jurisdicción contencioso-administrativa
La jurisdicción contencioso-administrativa no puede resolver si un alta hospitalaria
es conforme a derecho, ya que es una competencia reservada a la jurisdicción social, según establece una sentencia del Tribunal Supremo. La resolución desestima la reclamación presentada por una paciente en 1999, para impugnar el alta hospitalaria al considerar que no se había establecido un diagnóstico definitivo, que precisaba de ayuda psíquica, rehabilitación, y seguimiento de su proceso mórbido cerebral causado por un accidente de tráfico, así como una silla de ruedas. Un auto dictado por el Tribunal Superior de Justicia de Aragón desestimó la petición de la paciente por falta de jurisdicción, declarando que
“el acto impugnado es materia propia de Seguridad Social, de acuerdo con el artículo 2.b) de la Ley de Procedimiento Laboral, y con los artículos 9.5 y 25.3 de la Ley Orgánica del Poder Judicial.
REF. 132/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

El perjuicio moral por daños sanitarios se presume cierto y no está sujeto a baremos
La cuantificación del daño moral no necesita acreditarse ante los tribunales, ya que
carece de módulos o parámetros objetivos. Además se presupone como cierto una vez probado el daño físico derivado de una
actuación sanitaria, señala una sentencia del Tribunal Supremo. La indemnización debe valorarse en una cifra razonable según el
libre y prudente arbitrio de la Sala, con el
fin de que la reparación sea integral, según afirma el alto tribunal, que desestima
un recurso presentado por la Abogacía
del Estado. Éste pretendía combatir la
indemnización de diez millones de pesetas concedida a unos padres por el fallecimiento de su hijo como consecuencia de actuaciones realizadas en el sistema sanitario público. El Estado defendía que incumbía a los padres
la carga de la prueba de acreditar cuáles eran los daños morales y su cuantía. El Supremo mantiene que el daño moral no está sometido a baremos, módulos o parámetros objetivos.
REF. 133/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

SOCIAL

El TJCE renueva su doctrina al declarar que el descanso durante la guardia es trabajo
I. Barreda. El Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas (TJCE) ha dado un paso más en las definiciones de tiempo de trabajo y período de descanso contenidas en la Directiva 93/104, tomando como base jurídica la histórica sentencia Simap (TJCE, 3.10.2003).

Esta resolución, punta de lanza del derecho al descanso de los médicos en España, se ha convertido también en el resorte jurídico de la reclamación de un médico en Alemania, que exigía la aplicación de la sentencia Simap por tratarse de un caso semejante.

Las cuatro cuestiones prejudiciales planteadas ante el TJCE por un tribunal alemán han sido resueltas satisfactoriamente para el médico demandante por las siguientes conclusiones:

. que el descanso durante las guardias de presencia física está incluido en el concepto de tiempo de trabajo;

. que el período mínimo de descanso es de once horas consecutivas en el curso de cada período de 24 horas;

. que la minoración del descanso de once horas consecutivas no puede superar el tope semanal de 48 horas en promedio, incluidas las horas extraordinarias, durante cada período de siete días, aunque haya momentos de las guardias en las que no se realice trabajo efectivo;

. que la reducción del descanso durante una jornada laboral da lugar a descanso compensatorio por un período equivalente al reducido, en momentos que sucedan inmediatamente a los períodos de trabajo correspondientes;

. que el período de referencia para fijar la jornada semanal no puede exceder de cuatro meses;

Por otra parte, el TJCE afirma que los Estados no pueden calificar como descanso los períodos de inactividad del trabajador durante la atención continuada. En relación con las guardias localizadas, el TJCE dice que sólo debe considerarse tiempo de trabajo el efectivamente realizado.
REF. 134/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

El APD que se integra en primaria no tiene derecho al complemento transitorio
La integración de personal de Asistencia Pública Domiciliaria (APD) en equipos de primaria no da derecho al cobro del complemento transitorio previsto en el Real Decreto 3/1987, sentencia el Tribunal Supremo en unificación de doctrina.
Su resolución revoca otra del Tribunal Superior de Andalucía que reconoció a un interino ATS de sanidad local integrado en primaria el referido complemento. El alto tribunal argumenta, por un lado, que el demandante es interino, es decir, que por el mero hecho de trabajar primero como APD e integrarse después en primaria no es personal funcionario ni estatutario, como sostenía en su recurso. Por otro, que aunque se tratara de un funcionario convertido en estatutario, tampoco tendría derecho a tal complemento según está concebido en la Disposición Transitoria Primera del RD 3/1987, ya que este precepto sólo garantizó el transitorio al personal que sufriera merma salarial como consecuencia del cambio de régimen retributivo instaurado por dicha norma. No retribuye, por tanto, el cambio de régimen laboral o de funciones.
REF. 135/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

NORMATIVA

Entra en vigor la norma básica de
autorización de centros y servicios sanitarios
El 24 de octubre entró en vigor el Real Decreto 1277/2003, que regula las bases del procedimiento de autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, establece una clasificación, denominación y definición común para todos ellos, y crea un Registro y un Catálogo general.
La definición de los requisitos básicos serán desarrollados por real decreto para el conjunto y para cada tipo de servicio o establecimiento sanitario, y estarán dirigidos a garantizar que se cuentan con medios, instalaciones y profesionales mínimos necesarios para desarrollar la actividad autorizada. Por otra parte, una orden desarrollará el contenido y la estructura del Registro General de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios. Las comunidades autónomas regularán sus propios procedimientos de autorización, los trámites y la documentación sanitaria. La nueva norma obliga a los centros a mostrar en sitio bien visible el distintivo de autorización en el que figure el número de registro oficial, y las actividades para las que está autorizado. Sólo se podrá hacer publicidad de los servicios autorizados por el organismo competente. Este real decreto no regula las profesiones sanitarias, ni limita las actividades de los profesionales, sino que sienta las bases para las garantías de seguridad y calidad de la atención sanitaria. Las disposiciones de este real decreto no serán de aplicación, regulándose por su normativa específica, a los establecimientos dedicados a la distribución, importación o elaboración de medicamentos o productos sanitarios, los servicios y unidades técnicas de protección radiológica. Desarrolla lo dispuesto en los artículos 29.1, 29.2 y 40.9 de la Ley 14/ 1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y en el artículo 26.2 de la Ley 16/ 2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad
del Sistema Nacional de Salud. Deroga todas las normas de igual o inferior rango que se opongan a este real decreto, y el Real Decreto 2177/1978, sobre registro, catalogación e inspección de centros, servicios y establecimientos sanitarios. El plazo de adaptación de los centros es de dieciocho meses desde la entrada en vigor de este real decreto, que es una norma básica.
REF. 136/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

La Directiva 2003/98 establece nuevas exigencias
de calidad para los medicamentos de uso humano
Los fabricantes, promotores, investigadores, importadores y exportadores de medicamentos de uso humano tienen nuevas exigencias de calidad y responsabilidad que afectan a la investigación, a la producción, al personal, instalaciones, equipos, documentación clínica, higiene y seguridad, inspección, y etiquetado, entre otras, tal y como dispone la Directiva 2003/98. El fabricante deberá tener personal competente y cualificado, una persona o laboratorio de control de calidad ajena al departamento de producción, medidas de prevención de errores e higiene. También debe crear un sistema de localización rápida de medicamentos, alerta, retirada y desenmascaramiento. Debe desarrollar un sistema de documentación protegido con todos los datos de la investigación, y conservarlo, por lo menos, hasta un año después de la caducidad de los medicamentos. Esta nueva norma, que deroga la Directiva 91/356, establece que los Estados adopten las medidas necesarias para aplicar las prácticas correctas de fabricación de medicamentos comercializados o en investigación antes del 20.04.2004.
REF. 137/03 (Para solicitar el texto íntegro pulse AQUÍ)

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Presidente
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Magistrado. Tribunal Supremo.
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Magistrado del Tribunal Supremo.
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Presidente Audiencia Provincial de Asturias.
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Julio Galán Cortés, Abogado. Doctor en Medicina.

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Coordinador Carlos Barreda
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